мед.Трикуспидальный стеноз — сужение отверстия трёхстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия (ПП) в правый желудочек (ПЖ). При стенозе трёхстворчатого клапана среднее давление в ПП может достигать 10-20 мм рт.ст., что соответствует площади отверстия около 1,5 см2 и среднему диастолическому градиенту между ПП и ПЖ 5-15 мм рт.ст. На короткое время компенсация нарушения кровообращения происходит за счёт расширения и гипертрофии ПП. Однако когда среднее давление в ПП превышает 10 мм рт.ст., развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отёки, асцит, значительно увеличивается печень. Частота. Выраженный стеноз трёхстворчатого клапана, требующий хирургического лечения, наблюдают у 2-4% больных с ревматическими пороками сердца. Стенозированию почти всегда сопутствует недостаточность.
Классификация по выраженности сужения отверстия
• Умеренный стеноз: 2,5-3 см2
• Выраженный стеноз: 1,5-2,5 см2
• Резкий стеноз: до 1,5 см2.
Этиология
• Ревматизм — наиболее частая причина приобретённого стеноза. Ревматические пороки трёхстворчатого клапана всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов
• Инфекционный эндокардит
• Фиброэластоз субэндокардиальный: врождённый и приобретённый.
Клиническая картина
• Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца.
• Осмотр больных
• Застойное расширение вен шеи
• Пресистолическая пульсация вен
• Увеличение печени. Симптомы декомпенсации кровообращения по большому кругу плохо поддаются лекарственному лечению.
• Аускультация. Выявление порока затруднено, т.к. специфичные для него шумы легко теряются среди других, вызванных сопутствующими пороками
• Шумы выслушивают над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне V-VII межрёберных промежутков
• Характерен диасто-лический шум, усиливающийся во время вдоха и уменьшающийся при проведении пробы Вальсальвы
• Иногда, при резком стенозировании, выслушивают щелчок открытия клапана.
• Перкуссия — границы относительной сердечной тупости смещены вправо.
Специальные исследования
• Рентгенография сердца в трёх проекциях
• При сочетанном мит-рально-трикуспидальном стенозе отсутствуют (или не выражены) характерные для митрального порока застойные явления в малом круге кровообращения
• Прямая проекция: отсутствует выбухание лёгочной артерии, ПП образует тень значительной интенсивности, контур его отчётливо закруглён и выступает в правое лёгочное поле.Иногда определяют тень расширенной верхней полой вены
• Первое косое положение: нижний отдел ретрокардиального пространства сужен или закрыт увеличенным ПП, образующим в ряде случаев перекрест с контуром левого предсердия. Тень контрасти-рованного пищевода не отклоняется
• Второе косое положение: выбухание верхней половины переднего контура сердца, принадлежащей ПП, выражено больше, чем выбухание контура ПЖ.
• ЭКГ
• Выявляют признаки гипертрофии ПП наряду с нерезко выраженной гипертрофией ПЖ. ЭОС не отклонена. Предсердно-же-лудочковая проводимость замедлена (до 0,2-0,32 с)
• При мерцательной аритмии, наблюдаемой у большинства пациентов с сочетанными пороками сердца, гипертрофию ПП не выявляют.
• Эхокардиография
• Резкое увеличение ПП и расширение верхней полой вены
• Утолщение створок трикуспидального клапана, уменьшение площади его проходного отверстия
• Не бывает признаков лёгочной гипертёнзии. Сопутствуют признаки поражения других клапанов сердца.
• Катетеризация полостей сердца — замеряют диастолический градиент давления между ПП и ПЖ, достигающий 8-15 мм рт.ст.
Дифференциальный диагноз
• Правожелудочковая недостаточность
• Изолированная трикуспидальная недостаточность
• Перикардит.
Лечение:
Консервативная терапия симптоматическая и направлена на уменьшение венозного возврата к сердцу. Назначают диуретики, венозные дилататоры (нитросорбид), препараты калия и диету с ограничением поваренной соли.
Хирургическое лечение
Трикуспидальный стеноз устраняют в ходе операций, проводимых по поводу митрального порока либо многоклапанных пороков сердца.
• Операцию производят только в условиях искусственного кровообращения. Может быть выполнена либо открытая комиссуротомия, либо протезирование
• Протезирование проводят лишь при грубых изменениях створок и подклапан-ных структур. Используют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные механические клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды
• Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами.
• Послеоперационные осложнения
• ТЭЛА
• Инфекционный протезный эндокардит
• Паравальвулярные фистулы.
• Тромбоз протеза
• Кальциноз биологического протеза.
• Послеоперационное ведение. После имплантации механического протеза больным рекомендовано принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.
• Результаты операции. Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане — 4-12%. 5-летняя выживаемость после протезирования — 62-66%.
Синонимы
• Стеноз трикуспидального клапана
• Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия
Сокращения
• ПЖ — правый желудочек
• ПП — правое предсердие См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность трикуспидальная. Перикардит, Стеноз митральный, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный
МКБ
107.0 Трикуспидативный стеноз